我們在前面已經(jīng)講過，心肌梗死和心絞痛都是冠心病家族的成員，它們之間既有聯(lián)系又有區(qū)別。
為了搞清心肌梗死與心絞痛的區(qū)別，我們先說說心絞痛。
一、心絞痛的類型
心絞痛是指以急性暫時性心肌缺、缺氧而引起發(fā)作性胸痛為主的臨床綜合征。病因絕大多數(shù)為冠狀動脈粥樣硬化。此外，主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全、肥厚性心肌病、先天性冠狀動脈畸形、梅毒性冠狀動脈炎及風(fēng)濕性冠狀動脈炎也可引起。勞累、情緒激動、飽食、受涼及急性循環(huán)衰竭為常見誘因。
當(dāng)發(fā)生冠狀動脈粥樣硬化時，隨病變部位、程度及發(fā)展速度不同，引起心肌缺血、缺氧的反應(yīng)也不同，常見的心絞痛有以下類型。
勞累性心絞痛
當(dāng)冠狀動脈粥樣硬化后，病變所在冠脈支配區(qū)域的心肌供血、供氧不足，安靜時還可以通過側(cè)支循環(huán)進行補償，但當(dāng)活動時心肌就會加強收縮，便表現(xiàn)出缺血、缺氧，新陳代謝不完全的現(xiàn)象。乳酸、磷酸類代謝不全，產(chǎn)物堆積并刺激心臟內(nèi)的傳入神經(jīng)，就會引起胸骨后壓榨性疼痛，部分病人疼痛向背、肩及上肢放射，這就是典型的心絞痛，因為是發(fā)生于勞累時，所以也叫勞累性心絞痛。一旦活動停止，疼痛馬上緩解，因此，這種心絞痛極少持續(xù)15分鐘以上。除活動外，情緒激動、飽餐、寒冷刺激也為常見誘因。所謂誘因，就是指那些可能增加心肌需氧或減少心肌供氧或加重血管狹窄的因素。
變異型心絞痛：所謂變異是相對上述勞累性而言的，這種心絞痛一般沒有明顯誘因，常于夜間或休息時發(fā)生，程度較重，持續(xù)時間較久，發(fā)作時心電圖上可有一過性S-T段抬高（缺血損傷改變），可能有冠脈痙攣。
臥位性心絞痛
這種心絞痛發(fā)作時大多發(fā)生在臥位休息時，坐起或站立則疼痛緩解，發(fā)作時疼痛程度也較重，甚至伴有大汗、面色青紫。一般認(rèn)為這種心絞痛是由于冠脈病變較重，臥位時靜脈回心血量增加及肺部淤血加重，從而表現(xiàn)出左心功能不全造成的。
梗塞前心絞痛
這種心絞痛表現(xiàn)為心絞痛加重，或過去沒有心絞痛，突發(fā)嚴(yán)重心絞痛且伴心慌、氣短、大汗、惡心、嘔吐甚至面色蒼白，心電圖多為缺血性改變。疼痛持續(xù)時間達數(shù)小時或數(shù)天，部分病人發(fā)展至心肌梗死。這種心絞痛也被稱為梗塞前綜合征，主要發(fā)病原因是冠狀動脈痙攣。
以上幾種類型一種比一種嚴(yán)重，最終會發(fā)展成為心肌梗死。
二、心絞痛的癥狀表現(xiàn)
心絞痛是由于心肌缺血缺氧，引起心肌內(nèi)代謝產(chǎn)物積聚過多，或產(chǎn)生不正常的代謝產(chǎn)物之后，它們刺激了心臟的感覺纖維，再反射到大腦皮層就使人感到了心絞痛。
心絞痛的部位
疼痛的部位最常見的是在胸骨的后部，如果在兩個乳頭之間畫一條邊線，大約在這條線1/2的地方，這個部位發(fā)生最高，大約占75%。也有的發(fā)生于心前區(qū)，約占15%。除此之外，還會出現(xiàn)放射性疼痛。放射痛則可見于雙肩，特別是左肩和左臂內(nèi)側(cè)、手腕、中指、無名指和小指也有肩胛、胸背部、頸、咽、頰、下頜部、舌、鼻、耳垂、乳突等部位感到疼痛的現(xiàn)象，部分病例可局限于左肩、左臂，也有局限于下頜部而極易被誤診為牙病。
心絞痛的輕重
疼痛的性質(zhì)有輕重之別。輕的只表現(xiàn)發(fā)作性胸悶或呈壓榨性鈍痛、緊壓感、燒灼感，或是明顯的壓迫樣及窒息樣感覺。重的則為劇烈的絞痛，疼痛多由輕加重，直到不可忍受，同時還伴有壓榨感、窒息感、出汗，患者自覺恐懼莫名，甚至產(chǎn)生“要死了”這樣的感覺。
心絞痛的次數(shù)
心絞痛發(fā)作的次數(shù)也不一樣，有的一日發(fā)生好幾次，有的要很長時間才偶爾發(fā)生一次。
心絞痛持續(xù)的時間
大約90%以上的心絞痛持續(xù)的時間僅持續(xù)1分鐘至數(shù)分鐘，最短的只有30秒鐘，很少有超出15分鐘的，但飽餐后出現(xiàn)的心絞痛例外，可持續(xù)30～60分鐘。在一般情況下，疼痛持續(xù)時間不足半分鐘或超出30分鐘者，往往不是心絞痛，這也是鑒別心絞痛與其他病痛的區(qū)別方法之一。
心絞痛的誘因
疼痛的誘發(fā)因素常見的有體力活動，如登高、爬樓、跑步、打球等；情緒激動，如看足球賽，看恐怖影視，緊張、恐懼、焦慮、大喜大悲等；飽餐及餐后不休息就進行活動，受寒、吸煙等。
心絞痛的緩解或消除
所謂解鈴還需系鈴人，發(fā)生心絞痛有許多誘因，因此，只要消除或緩解這些誘因，心絞痛的癥狀也就隨之消除或緩解。如針對心情激動可以用各種方法鎮(zhèn)定情緒，受冷可以迅速保暖，勞累時可以安靜地休息等等。一般情況下，心絞痛發(fā)生后，舌下含化一片硝酸甘油片，疼痛也可以在1～3分鐘內(nèi)得到緩解。硝酸甘油對大多數(shù)心絞痛有速效，而對其他原因引起的疼痛（如急性心肌梗死）無效，因此用硝酸甘油不僅對冠心病心絞痛有治療作用，而且用后疼痛是否可獲緩解還可以作為心絞痛與急性心肌梗死的鑒別診斷的一個內(nèi)容。
三、急性心肌梗死與心絞痛的鑒別
在冠心病的家族里，心絞痛與心肌梗死就像一對孿生兄弟，雖然具有不同的病癥，但兩者的反應(yīng)差別卻不太明顯，稍一馬虎就會誤診。下面僅就類似的癥狀為朋友們做一下鑒別，以便從細(xì)微處準(zhǔn)確判斷出病情，為治療贏得寶貴的時間。
為了方便進行比較，我們將心絞痛和心肌梗死的臨床表現(xiàn)分門別類列在一個表格當(dāng)中，可以一目了然地進行鑒別。
| 臨床表現(xiàn) | 心絞痛 | 心肌梗死 |
| 疼痛誘因 | 體力活動、情緒激動、飽餐、吸煙 | 不明顯 |
| 疼痛部位 | 多在胸骨后（50%-75%） | 多在心前區(qū)（57.4%）及胸骨后（22.9%） |
| 疼痛性質(zhì) | 多為壓迫感、縮榨感 | 壓榨性、劇烈 |
| 放射范圍 | 常較局限 | 常較廣泛 |
| 持續(xù)時間 | 一至數(shù)分鐘 | 常超過30分鐘 |
| 休息并含硝酸甘油 | 常可緩解 | 不能緩解 |
| 血壓 | 無變化或略升高 | 常降低 |
| 休克 | 無 | 常見 |
| 呼吸困難、心衰 | 無或極少見 | 常見 |
| 發(fā)熱 | 無 | 常見 |
總體上講，無論是心絞痛還是急性心肌梗死，疼痛部位主要都是在胸部，但在生活實際中有許多人對胸痛這一癥狀的潛在危險性缺乏足夠的了解。
其實，有很多兇險的疾病都可以導(dǎo)致胸痛。這些疾病除了心絞痛（指穩(wěn)定性心絞痛與不穩(wěn)定性心絞痛）和急性心肌梗死之外，還有主動脈夾層心包炎等其他心臟情況，如肥厚性心肌炎、二尖瓣脫垂等。不僅心臟病可以表現(xiàn)出胸部疼痛，如肺栓塞、胸壁疾病等這些疾病都可以胸痛為首發(fā)或主要癥狀，其中，又以心絞痛、急性心肌梗死這類缺血性胸痛的危險性最大，病死率最高，也最常見。胸痛的臨床癥狀多樣化，就心絞痛、急性心肌梗死的首發(fā)癥狀來看，絕大多數(shù)病人表現(xiàn)為心前區(qū)和胸骨后壓榨性或有窒息樣疼痛，部分病人可伴有大汗，還有一部分病人可能有左胸部憋悶、燒心或緊縮樣感覺。
急性胸痛尤其是缺血性胸痛發(fā)生后，需要及早診治，在家耽誤時間越多，得到救治的機會就越少。研究表明，急性心肌梗死的療效有明顯的時間依賴性，在12小時的有效溶栓期內(nèi)，每延長1小時，每1000個病人可能多損失1.6個生命，其中，前6小時病人死亡的可能性遠(yuǎn)較后6小時大。因此，我們強調(diào)對急性心肌梗死病人的救治是：“時間就是心肌，時間就是生命”。我們雖然對心絞痛和心肌梗死的癥狀進行了比較分析和癥狀鑒別，但這僅是個參考，因為人與人之間的個體差異性很大，硬性對比分析往往會延誤搶救時間。為此，我們倡導(dǎo)“有胸痛，上醫(yī)院”。因為這樣才能使病人及早到達醫(yī)院，而醫(yī)生也能及時救治，便病人獲救。需要注意的是，冠心病發(fā)病年輕化的趨勢，吸煙往往是年輕人發(fā)生急性心肌梗死的常見誘因。因此，無論年齡如何，只要有明確的胸痛癥狀，就應(yīng)該及時去醫(yī)院，這對挽救胸痛病人的生命具有極其重要的意義。
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