糖尿病腎病早期篩查指標(biāo)有哪些？
最重要的指標(biāo)是檢查尿常規(guī)、尿微量蛋白、尿蛋白肌酐比值、24小時(shí)蛋白定量等這些相關(guān)指標(biāo)。
因?yàn)檫@個(gè)疾病的早期表現(xiàn)出來(lái)的就是尿微量蛋白的增多。尿液是一項(xiàng)很常見(jiàn)的檢查項(xiàng)目，但關(guān)于尿微量白蛋白、尿蛋白這兩項(xiàng)檢查有什么區(qū)別呢？
尿蛋白的臨床意義
尿蛋白出現(xiàn)加號(hào)，通常意味著腎臟受損。因此，尿蛋白是腎病的重要判斷依據(jù)之一。但這里有個(gè)問(wèn)題：有的正常人會(huì)出現(xiàn)生理性尿蛋白。
雖然腎臟并未受損，但由于體位、飲食、運(yùn)動(dòng)等各種原因，也會(huì)導(dǎo)致尿蛋白出現(xiàn)加號(hào)。因此，當(dāng)尿蛋白出現(xiàn)加號(hào)，醫(yī)生通常會(huì)讓患者做24小時(shí)尿蛋白定量，以便做進(jìn)一步確診。
但是，24小是尿蛋白定量做起來(lái)并不方便，涉及到尿液的收集和保存，可能需要住院，所以又誕生了一種叫做“尿蛋白肌酐比值”的檢查項(xiàng)目，簡(jiǎn)稱(chēng)ACR。ACR一般是檢測(cè)隨機(jī)尿，并且數(shù)值與24小時(shí)尿蛋白定量有非常明顯的正相關(guān)，因此可以很好地代替24小時(shí)尿蛋白定量。
尿微量白蛋白的臨床意義
尿蛋白檢測(cè)雖然可以有尿蛋白肌酐比值或者24小時(shí)尿蛋白定量作為補(bǔ)充，但仍有一些情況容易被忽略。比如高血壓、糖尿病引起的早期腎損害。
這種由腎小球內(nèi)壓升高引起的蛋白質(zhì)漏出，早期的時(shí)候很少會(huì)出現(xiàn)尿蛋白加號(hào)，但此時(shí)已經(jīng)造成了腎損害，更重要的是，這個(gè)階段是治療的最佳時(shí)機(jī)。為了不錯(cuò)過(guò)這個(gè)最佳治療時(shí)機(jī)，尿微量白蛋白作為解決辦法。
顧名思義，尿微量白蛋白就是為了檢測(cè)那些低于0.15克/24小時(shí)的尿蛋白。這是糖尿病腎病、高血壓腎病等腎病早期的重要判斷依據(jù)之一。
腎病患者尿液檢測(cè)的順序
1、沒(méi)有糖尿病、高血壓病史的，先檢查尿常規(guī)，如果一切正常，就算了。如果尿蛋白加號(hào)，就需要做24小時(shí)尿蛋白定量。如果24小時(shí)尿蛋白定量不方便做，可以做尿蛋白肌酐比值。
2、有糖尿病、高血壓病史的，先檢查尿常規(guī)，如果一切正常，還需要查尿微量白蛋白，做進(jìn)一步判斷。
為什么有時(shí)候尿常規(guī)檢查中的蛋白結(jié)果與尿蛋白定量結(jié)果不一致？
尿蛋白是如何被檢測(cè)的？
根據(jù)檢測(cè)能力分為定性和定量方法兩大類(lèi)。
定量定性相矛盾，到底有沒(méi)有尿蛋白？
不同的方法可能得到不同的結(jié)果，常見(jiàn)的現(xiàn)象和原因如下：
尿常規(guī)白蛋白定性陰性，為什么尿蛋白定量升高？
1、非白蛋白尿：由于尿常規(guī)蛋白定性?xún)H對(duì)白蛋白敏感，對(duì)球蛋白的敏感性?xún)H為白蛋白的 1/50～1/100。
對(duì)于多發(fā)性骨髓瘤、單克隆免疫球蛋白病來(lái)說(shuō)，其尿中大量增加的是球蛋白，而這類(lèi)疾病由于腎小球受到缺血、藥物等刺激，會(huì)分泌大量黏蛋白以及類(lèi)黏蛋白，腎小管受到刺激會(huì)分泌 T-H 糖蛋白，因此尿白蛋白不一定陽(yáng)性。
2、樣本變質(zhì)：當(dāng)尿液不新鮮變質(zhì)時(shí)，尿液 pH < 3，可致尿常規(guī)蛋白假陰性；
3、留樣時(shí)間：尿常規(guī)多用隨機(jī)尿，對(duì)于功能性和體位性蛋白尿有時(shí)會(huì)是陰性；
4、藥物影響：如大劑量青霉素時(shí)可以對(duì)試紙法產(chǎn)生假陰性；
尿常規(guī)蛋白定性陽(yáng)性，尿蛋白定量卻正常，這是為何？
1、樣本變質(zhì)：當(dāng)尿液不新鮮變質(zhì)時(shí)，尿液 pH>9，可致尿常規(guī)蛋白假陽(yáng)性；
2、留樣誤差：尿蛋白定量多用定時(shí)尿（24 小時(shí)尿），由于留樣不全或誤差也會(huì)造成假陰性；
3、其他干擾：尿液含有較多分泌物或細(xì)胞時(shí)，可能會(huì)造成尿常規(guī)蛋白定性假陽(yáng)性。
尿常規(guī)蛋白定性陽(yáng)性或尿蛋白定量升高，但尿微量蛋白定量正常？
尿微量白蛋白檢測(cè)采用免疫法，用于檢測(cè)腎臟早期損傷時(shí)微量蛋白的存在，當(dāng)尿常規(guī)強(qiáng)陽(yáng)性或尿蛋白定量顯著升高時(shí)，尿微量白蛋白檢測(cè)（尤其是免疫投射比濁法）會(huì)因?yàn)榈鞍走^(guò)多出現(xiàn)「后帶」現(xiàn)象而呈現(xiàn)假陰性結(jié)果。檢驗(yàn)人員，應(yīng)該稀釋后復(fù)查，臨床醫(yī)師，針對(duì)大量蛋白尿患者就不要送檢微量白蛋白檢測(cè)了。
有案例報(bào)道，當(dāng)尿蛋白電泳里有大量溶菌酶時(shí)，會(huì)造成兩者結(jié)果不符合，發(fā)現(xiàn)患者是血液系統(tǒng)腫瘤。
試紙法的敏感性也是不可忽略的因素，部分患者的尿白蛋白濃度處于臨界值附近，造成試紙法檢驗(yàn)陰性；部分尿崩癥患者由于腎小管對(duì)水分的重吸收功能較差，使尿蛋白濃度低于檢測(cè)下限，造成尿蛋白陰性；
試紙法尿液 pH < 3，可致尿常規(guī)蛋白假陰性；
如何發(fā)現(xiàn)早期的糖尿病腎病？
1、積極復(fù)查：由于尿液樣本自身和采集時(shí)的不穩(wěn)定性，遇到懷疑的結(jié)果應(yīng)積極復(fù)查；
2、注意留樣：清楚告知患者隨即尿、晨尿、定時(shí)尿的留取方法，避免留樣誤差。尿常規(guī)留尿要求女性患者流動(dòng)水沖洗外陰后留取中段尿，男性患者清潔尿道口后留取中段尿；
3、方法選擇：定性方法快捷簡(jiǎn)便，定量方法準(zhǔn)確穩(wěn)定，蛋白排泄率優(yōu)于蛋白總量測(cè)定；
4、指南推薦
NICE 指南
在檢測(cè)和確定蛋白尿時(shí)，對(duì)于低水平蛋白尿，ACR 的敏感性更高，優(yōu)于總蛋白/肌酐比值；對(duì)于高水平尿蛋白（ACR ≥ 70 mg/mmol）的定量和監(jiān)測(cè)，可以應(yīng)用總蛋白/肌酐比值；推薦在糖尿病人群中使用 ACR。
KDOQI 指南
ACR 增高時(shí)應(yīng)排除尿路感染，并在接下來(lái) 3 ～ 6 個(gè)月收集 2 次晨尿標(biāo)本重復(fù)檢測(cè)。微量白蛋白尿 ACR 為 30 ～ 300 mg/g，大量白蛋白尿 ACR > 300 mg/g，3 次標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果有 2 次達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)則可確診。
推薦晨尿?yàn)樽罴褭z測(cè)標(biāo)本。
影響尿白蛋白的因素很多：代謝紊亂（酮癥、高血糖）和血流動(dòng)力學(xué)因素（體育運(yùn)動(dòng)、蛋白攝入、利尿劑使用、尿路感染）等，因此多數(shù)學(xué)者推薦以 3 次檢測(cè)結(jié)果作為確診依據(jù)，且尿樣均應(yīng)取自晨尿。
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